臺南市106學年度國民中學一般智能優異學生鑑定簡章
重要日期提示
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項 目
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日 期
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備 註
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初選報名
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106年2月13日(星期一)至2月18日(星期六)
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1.每日上午8時30分至11時30分，下午1時30分至4時30分止。
2.逾期不予受理。
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初審結果
公告
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106年2月22日(星期三)
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公告於承辦學校及網站，並於3月1日(星期三)前以限時掛號寄發准考證。
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初選
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106年3月4、5日
(星期六、日)
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1.請自備2B鉛筆、橡皮擦。
2.3月4日(星期六)實施學科成就測驗，請於上午7時50分前完成報到。
3. 3月5日(星期日)實施團體智力評量，請於上午8時20分前完成報到。
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初選結果
公告
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106年3月7日(星期二)
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公告於新東國中公佈欄及學校網站，並另以書面通知。
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初選複查
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106年3月8日(星期三)至
3月10日(星期五)
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1.至3月10日(星期五)中午12時截止。
2.填寫成績通知單下方之複查申請表，並另以書面通知結果。
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複選報名
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106年3月8日(星期三)至
3月10日(星期五)
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1.上午8時30至11時30分，下午1時30分至4時30分。
2.逾期以自動棄權論。
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複選
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106年3月19日(星期日)
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實施個別智力測驗，請自備2B鉛筆、橡皮擦並於上午7時50分前完成報到。
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複選結果
公告
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106年3月23日(星期四)
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公告於新東國中公佈欄及學校網站，並寄發複選鑑定結果通知單。
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複選複查
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106年3月24日(星期五)至3月28日(星期二)
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1.至3月28日(星期二)中午12時截止。(例假日恕不受理)
2.填寫成績通知單下方之複查申請表，並另以書面通知結果。
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報到
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106年3月30日(星期四)至4月7日(星期五)
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1.上午8時30分至12時，下午1時30分至4時止。4月1日(星期六)至4月4日(星期二)適逢清明連假，恕不受理。
2.持「安置志願書」暨「教育需求評估報告」向新東國中輔導處報到。
3.逾時未報到者視同放棄安置，遺缺依鑑定通過標準者成績高低順序遞補至106學年度第一學期休業式當日上午12時止。
4.受限於總量管制，學校班級人數已滿時不得轉入。逾遞補期間後，因故出缺不再遞補之。
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臺南市106學年度國民中學一般智能優異學生鑑定簡章
105年12月23日南市教特(二)字第1051303686號函核定
壹、依據：
一、特殊教育法
二、身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法
貳、目的：
一、培養智優學生創造、獨立思考、推理、觀察、自我表達能力，並啟發其研究之興趣。
二、協助智優學生參與社會生活，養成良好的生活習慣，發展健全人格，培養正確的人生態度，並激發其對社會國家及人類的服務熱忱。
三、瞭解智優學生性格，培養其學習興趣，發展其遠大抱負，擴充其知識領域。
四、提供智優學生自我獨立學習之機會。
參、安置學校及名額
一、符合鑑定標準者安置於新東國中分散式資優資源班，或施以資優教育方案。
二、新東國中資優分散式資源班一年級新生一班30名，得不足額錄取。
三、符合鑑定標準但超過分散式資優資源班安置人數，或未選擇安置於分散式資優資源班者，得以區域性資優教育方案施以資優課程。
四、若分散式資優資源班報到後尚有缺額，得由符合鑑定標準者於遞補期限內依成績高低順序遞補。逾遞補期間後，因故出缺不再遞補之。
肆、報名資格：
一、初審：
(一)設籍臺南市或就讀本市各公私立國小六年級學生，經由導師、任課教師、學者專家或家長平時之觀察、評量(觀察期間至少1學期以上)，認定在記憶、理解、分析、綜合、推理及評鑑等方面，具有卓越潛能或傑出表現之學生，檢附原就讀國小導師或任課教師或學者專家或家長填錄之「一般智能性向觀察推薦表」，由就讀國小導師及特殊教育推行委員會進行審查推薦（須核章），再經本市鑑輔會審核通過後始得參加初選。
(二)考生報名資料應詳實填寫，經查明不符報名資格，或繳交證件、資料有偽造、變造、虛偽不實陳述或隱匿等情事，取消其報名或錄取資格，應考學生移請就讀學校依「臺南市國民小學學生獎懲實施要點」處理，相關審核單位人員並移送成績考核議處。
二、初選：初審通過者始得參加初選。
三、複選：通過初選錄取標準者，始得參加複選。
伍、報名辦法：
一、報名時間：
(一)初選報名：106年2月13日(星期一)至2月18日(星期六)。上午8時30至11時30分，下午1時30分至4時30分。(逾期不予受理)
(二)複選報名：106年3月8日(星期三)至3月10日(星期五)。上午8時30至11時30分，下午1時30分至4時30分。(逾期以自動棄權論)
二、地點：
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承辦學校
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地址
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聯絡電話
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新東國中輔導處
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730臺南市新營區民治東路30號
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1.學校總機：(06)632-2954轉2403
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2.輔導處專線：(06)637-3651。
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三、費用：報名手續一旦完成，恕難退費。
(一)初選：新臺幣1000元整。
(二)複選：新臺幣1000元整。
四、手續：
(一)初審及初選：
1.繳交報名檢核表(附件1)、鑑定報名表(附件2)及一般智能性向觀察推薦表(附件3)。性向觀察推薦表應完成簽名核章，如有塗改請於塗改處蓋私章或職章。(可自行於新東國中網站下載或至新東國中免費索取，其中性向觀察推薦表之表現優異具體事蹟，請依獲獎年度由近至遠列出至多4項之代表性數理或語文獎項，並檢附佐證文件正、影本，正本報名時查驗，影本承辦單位留存)。
2.繳交考生最近3個月內2吋正面半身脫帽照片2張(1張請黏貼於報名表，另1張請於報名時繳交，照片背後書寫姓名及就讀國小、年級、班級，不得使用生活照)。
3.繳驗戶口名簿正本、影本各乙份(正本驗畢歸還，影本留存，現場不提供影印服務)。(請參閱陸、鑑定流程)
4.繳交報名費新臺幣1000元。(持區公所核發之低收入戶證明者、持有身心障礙手冊或身心障礙證明之學生免繳，證明正本驗畢歸還，影本留存。)
5.繳交回郵信封2個(免貼郵資)以利寄送准考證、初選成績通知單，請於信封上填妥收信人郵遞區號、地址、收信人姓名及考生姓名。為確保考生權益，收件地址請清楚填寫可接收掛號郵件之地址。
6.特殊需求考生如需特殊試場服務，請務必於報名時填寫「特殊需求考生試場服務申請表」(附件4)一併提出申請，逾期無法受理，請考生及家長自行負責。特殊需求學生需檢附身心障礙手冊(證明)、本市鑑輔會或醫療診斷證明影本(浮貼於申請表背面上方)。
(二)複選：
1.查驗初選鑑定結果通知書及初選准考證正本(驗畢歸還)。
2.繳交報名費新臺幣1000元。(持區公所核發之低收入戶證明者、持有身心障礙手冊或身心障礙證明之學生免繳，證明正本驗畢歸還，影本留存。)
3.繳交回郵信封1個(免貼郵資)，以利寄送複選成績通知單，請於信封上填妥收信人郵遞區號、地址、收信人姓名及考生姓名。為確保考生權益，收件地址請清楚填寫考生可接收掛號郵件的地址。
陸、鑑定方式：
一、初審：檢附原就讀國小導師或任課教師或學者專家或家長填錄之「一般智能性向觀察推薦表」，或由就讀國小特殊教育推行委員會進行初審，由就讀國小導師、特殊教育推行委員會進行審查推薦（須核章），再經本市鑑輔會審核通過後始得參加初選。
二、測驗方式：
(一)初選：
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日期
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時間
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測驗內容
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地點
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備註
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預備鐘
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測驗時間
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106年3月4日（星期六）
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上
午
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08：20
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08：30～09：20
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學科成就測驗
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國語
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新東國中
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1.考生請自備2B鉛筆、橡皮擦
2.當日7：50以前報到
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09：35
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09：40～10：30
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數學
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10：45
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10：50～11：40
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自然
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106年3月5日（星期日）
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上
午
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08：50
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09：00～09：50
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團體智力評量
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語文性向
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新東國中
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1.考生請自備2B鉛筆、橡皮擦
2.當日8：20以前報到
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10：05
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10：10～10：55
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數量性向
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11：10
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11：15～11：55
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圖形性向
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(二)複選：
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日期
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時間
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測驗內容
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地點
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備註
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106年3月19日
（星期日）
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上午
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08：00～12：00
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個別智力評量
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新東國中
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請於07：50前
完成報到手續
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柒、鑑定標準：
一、初審：一般智能性向觀察推薦表之資料，僅資格審查，不予計分。
二、初選：團體智力評量成績達平均數正1.5個標準差或百分等級93以上，並且學科成就測驗達平均數正1個標準差或百分等級84以上者，得進入複選；未通過初選者，不得參加複選，且本項成績不與複選成績併計。
三、複選：個別智力評量總成績達平均數正2個標準差或百分等級97以上，依測驗結果，經鑑定會綜合研判後決定是否錄取。若個別智力評量總成績達平均數正2個標準差或百分等級97以上的人數超過錄取人數，依量表分數總分決定錄取順序；若量表分數總分同分，依第一分量表量表分數高低決定錄取順序，依此類推。
四、身心障礙及社經文化地位不利學生(能提出佐證資料者)，參加本鑑定得由本市鑑輔會依其身心特質，調整鑑定方式及標準，進行綜合評判。
捌、放榜日期：
一、初審：106年2月22日(星期三)在新東國中公佈欄及學校網站公布，並寄發准考證。
二、初選：106年3月7日(星期二)在新東國中公佈欄及學校網站公布，並另以書面通知考生。初選通過者請於106年3月8日(星期三)起至106年3月10日(星期五)下午4時前辦理複選報名，逾期視同棄權，不得參加複選。
三、複選：106年3月23日(星期四)在新東國中公佈欄及學校網站公布，並另以書面個別通知考生。
玖、報到入學：
一、第一階段報到：符合資優資源班錄取資格者請於106年3月30日(星期四)至4月7日(星期五) 上午8時30分至12時，下午1時30分至4時前持「安置志願書」暨「教育需求評估報告」(附件5)向新東國中輔導處報到，逾時未報到者視同放棄安置，106年4月1日(星期六)至4月4日(星期一)因適逢清明連假，恕不受理報到。
二、第二階段報到：第一階段報到後缺額，依鑑定通過標準者成績高低順序遞補，符合遞補資格者，應於接獲通知後3個工作天內之上午8時30分至12時，下午1時30分至4時前持「安置志願書」暨「教育需求評估報告」(附件5)向新東國中輔導處報到，逾時未報到者視同放棄，遞補作業辦理至106學年度第一學期休業式當日上午12時止，唯受限於總量管制，學校班級人數已滿時不得轉入。逾遞補期間後，因故出缺不再遞補之。
拾、附則：
一、推薦具資賦優異潛能學生參與鑑定，以一縣市為限，不得重複推薦。
二、試場座位及有關公告於考試前一日在新東國中公告欄及網站公佈。
三、考試時須攜帶准考證正本以便查驗。
四、請妥善保存繳費收據，准考證若有遺失，應自備相片及繳費收據，申請補發。
五、初選一律電腦閱卷，請攜帶2B鉛筆及橡皮擦，並詳閱下列電腦讀卡畫記注意事項，以免個人權益損失，其後果由考生自行負責。
(一)請依照題意從選項中選出一個正確的答案，並用2B鉛筆在答案卡上相應的位置畫記，請務必將選項塗黑、塗滿。
(二)如果需要修改答案，請使用橡皮擦擦拭乾淨，重新塗黑答案。
若答案為B，則將選項 B 塗黑、塗滿。如： 
(三)以下為錯誤的畫記方式，可能導致電腦無法正確判讀。如：
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六、成績複查：應考人得於該試榜示之日起，於受理時間內複查各試成績，並以一次為限，家長不得要求受理單位影印、重閱，公布施測工具、答案及施測人員姓名或其他相關資料，以確保鑑定之公正客觀性。
(一)受理時間及方式：
1.初選106年3月8日(星期三)至3月10日(星期五)中午12時前。
2.複選106年3月24日(星期五)至3月28日(星期二)中午12時前。(例假日恕不受理)
3.手續：填寫成績通知單下方之複查申請表，並另以書面通知結果。
(二)複查結果：複查結果若成績有誤以致影響安置結果者，得另召開鑑定會議討論決議之。
七、擔任本鑑定試務工作人員及施測人員者，本人及配偶之三等親以內親屬(含血親及姻親)不得參與本(106)年度及次一年度之國中一般智能優異學生鑑定，知有利益衝突者，應即自行迴避。不得假借職務上之權力、機會或方法，圖本人及配偶之三等親以內親屬(含血親及姻親)之利益。如經查證屬實，將提請本市特殊教育學生鑑定及就學輔導會鑑定工作小組，取消該試務工作人員或施測人員之關係人之錄取資格，並移請所屬單位列入成績考核辦理。
八、錄取者於錄取後，若經新東國中「特殊教育推行委員會」評估無法適應一般智優資源班教學活動者，為維護學生之身心健康及適當之發展，應輔導其轉入該校普通班。
九、如對鑑定結果有所不服，可於各階段評量結果公告期滿後之次日起30天內向教育部訴願審議委員會提出訴願。
十、本市資優鑑定工作依個人資料保護法規定，取得並保管考生個人資料，得將考生報名參加資優鑑定所取得之個人及相關成績資料，於辦理資優鑑定事務之目的下，同意本市提供其報名資料及成績予考生本人及辦理鑑定安置或入學資料建置，進行處理及利用，本市亦將善盡保管人之義務與責任，妥善保管考生個人資料。
拾貳、本簡章經核定後實施，如有未盡事宜，得由鑑輔會討論決議之。
【附錄一：臺南市國中一般智能優異學生鑑定作業流程】
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【附錄二：臺南市國中一般智能優異學生鑑定准考證樣張】
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臺南市106學年度國民中學
一般智能優異學生鑑定准考證
姓 名：____________________
考 試 地 點：新東國中
初選准考證號碼：_____________ (考生勿填)
 複選准考證號碼：____________ (考生勿填)
※通過初選者，請攜帶本准考證參加複選
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測驗方式
一、初選
二、複選
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試場規則
一、考生應隨身攜帶准考證，並依規定時間憑證進場，時間未到不得入場，每節遲到15分鐘者不得入場。陪考人員請在休息區休息。
二、考生依准考證編號入座，將准考證置於桌面左上角，並不得擅自移動或更換座位，違者將提報鑑輔會，作扣分之處理。
三、作答前考生應核對准考證、座位、題本、答案卷編號是否相符，有誤者應立即舉手請在場監試人員查明處理。
四、請考生自備橡皮擦及2B鉛筆，測驗時不得向他人借用；可使用墊板，但須為透明且不得有任何文字與標記。
五、非考試必須物品(如空白紙)、手機及其他具計算、通訊、攝錄功能之產品，不得攜入試場，違者將提報鑑輔會，作扣分之處理。於試場置物區發出響聲者，得視情形加重扣分或不予計分。
六、違反以下規定者，將提報鑑輔會，作扣分之處理：
(一)題本與答案卷上不得書寫姓名，不得自行撕毀或剪除，且不得攜出場外。
(二)考生在試場內不得有交談、夾帶、抄錄等舞弊行為，違者將勒令離開試場。
(三)應依監試人員指示，不得提前翻閱題本、提前作答或者逾作答時間仍繼續作答。
七、測驗時不得擾亂試場秩序、影響他人作答，違者將提報鑑輔會，作扣分之處理。
八、鑑定不得有冒名頂替、代考情事，違者取消考生鑑定資格並追究代考人法律責任。
九、如遇警報或終場時間已到，不論是否作答完畢，應即聽從監試人員指導，依序離場。
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【附件1：報名檢核表(初選報名必交)，由考生家長、承辦單位檢核並核章】
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考生姓名：
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初選准考證編號(承辦單位填寫，考生勿填)：
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臺南市106學年度國民中學一般智能優異鑑定初選報名檢核表
一、請將初選所有報名資料依下列順序擺放並用長尾夾或迴紋針夾住，請勿使用釘書機。
二、請考生或家長於報名前逐一檢查各項報名資料是否正確完整填寫，並完成所有應簽名或核章之欄位。每一項目檢核完成後請於該項目欄位打勾，全部項目檢核完成後請於表格下方簽名確認。承辦單位如發現報名資料不正確、不完整或未完成簽名核章者，將現場退回補正，未於報名截止前補正者，視為逾期未報名，恕不予受理。
三、檢核表
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編號
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資料名稱
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檢核事項
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考生家長檢核結果
(請打R)
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承辦單位檢核結果
(請打R)
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備註
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1
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附件2鑑定報名表(必繳交)
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(1)註記「*」之欄位均完整填寫並貼照片(3個月內2吋正面半身脫帽且非生活照之照片)
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□完成
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□完成
□未完成
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(2)姓名、生日、身分證字號、戶籍地址、家長姓名均填寫正確(請核對戶口名簿)
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□完成
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□完成
□未完成
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(3)符合「設籍本市」(請核對戶口名簿)或「就讀本市國小」且為「六年級學生」之規定
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□符合
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□符合
□未符合
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(4)報名表資料如有塗改請蓋私章
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□未塗改
□已蓋章
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□未塗改
□已蓋章
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2
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戶口名簿正、影本(必繳交)
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正本查驗，影本供承辦單位存查
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□完成
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□完成
□未完成
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3
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附件3一般智能性向觀察推薦表(必繳交)
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(1)註記「*」之欄位均完整填寫並完成簽名核章(含觀察人、推薦人、導師及就讀學校相關單位等欄位)
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□完成
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□完成
□未完成
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(2)所填寫之表現優異具體事蹟至多4項，由近至遠排列，與佐證資料正本、影本核對無誤（如有填寫應附佐證資料，資料正本驗後歸還，影本承辦單位存查）
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□完成
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□完成
□未完成
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(3)資料如有塗改請蓋私章或職章
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□未塗改
□已蓋章
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□未塗改
□已蓋章
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4
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照片1張(必繳交)
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與報名表相同之照片，背面寫上考生姓名及就讀學校、年級、班級
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□已繳交
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□已繳交
□未繳交
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5
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回郵信封2個(必繳交)
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A5大小，並註明考生及家長姓名，另請填寫可收「掛號」郵件的通訊地址
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□已繳交
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□已繳交
□未繳交
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6
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初選報名費用1,000元
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(1)持區公所核發之低收入戶證明者、持有身心障礙手冊或身心障礙證明之學生免繳(證件正本驗後歸還，影本承辦單位存查)
(2)其餘學生應繳交
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□已繳交
□免繳交
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□已繳交
□免繳交
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7
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附件4特殊需求學生試場服務申請表(如欲申請必繳交)
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(1)報名時填寫完成一併提出申請(逾期無法受理)
(2)申請者應檢附身心障礙手冊(證明)、本市鑑輔會或醫療診斷證明之正、影本(正本驗後歸還，影本浮貼於申請表背面上方)
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□不申請
□需申請且完成申請表並附證明
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□未申請
□需申請且完成申請表並附證明
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一、考生家長自檢結果：確認無誤，家長簽章： ，日期：106年 月 日
二、承辦學校檢核結果：□確認無誤，受理報名。□不符報名資格，不予受理。□退件，應補文件編號(請參考上表編號)： 承辦人員簽章： ，日期：106年 月 日
三、補件檢核結果：□完成補件，家長簽章： ，補件日期：106年 月 日 □補件資料檢核無誤，承辦人員簽章： ____，補件日期：106年 月 日
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【附件2：鑑定報名表(必繳交)，由家長填寫，承辦學校檢核】
臺南市106學年度國民中學一般智能優異學生鑑定報名表
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初選准考證編號： （考生勿填）
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複選准考證編號： （考生勿填）
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*學生姓名
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*性別
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□男、□女
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*相片黏貼處
最近3個月內
2吋正面半身脫帽相片
(請勿使用生活照)
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*出生
年月日
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民國 年 月 日
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*身分證
字號
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*就讀學校
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區 國小
(校名全銜，限就讀本市各公私立國小或設籍臺南市學生報考)
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*身分別
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□1.一般考生
□2.身心障礙考生
□3.低收入戶考生
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*就讀班級
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六 年 班
(限目前就讀國小六年級生報考)
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*戶籍地址
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郵遞區號__ __ __
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*聯絡地址
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□同上
郵遞區號__ __ __
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*家長姓名
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父
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□存
□歿
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*職業
(服務單位)
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父職稱__________(單位__________________)
母職稱__________(單位__________________)
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母
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□存
□歿
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*聯絡電話
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公司
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父 ( )- __
__ __ - __ __ __ __ __
轉__ __ __ __
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宅
( )
__ __ __ - __ __ __ __ __
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母 ( )- __ __ __ - __ __ __ __ __
轉__ __ __ __
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*手機
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父09 ___ ___ - ___ ___ ___ - ___ ___ ___
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母09 ___ ___ - ___ ___ ___ - ___ ___ ___
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以下欄位由承辦學校填寫，考生勿填
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初審結果
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□通過 □未通過
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鑑定成績
及結果
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初選
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複選(個別智力測驗)
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學科成就測驗
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團體智力測驗
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鑑定結果
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□通過 □未通過
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□通過，安置學校
__________國中 |
□未通過
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承辦人： 主任： 校長：
日期：106年 月 日
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【附件3：一般智能性向觀察推薦表(必緻交)，由家長及推薦人填寫，導師及就讀學校檢核核章】
臺南市106學年度國民中學一般智能優異學生鑑定
性向觀察推薦表
初選准考證編號：_____________________（考生勿填） 複選准考證編號：____________________（考生勿填）
一、學生基本資料
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*姓 名
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*性別
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□男、□女
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*出生日期
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民國 年 月 日
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*就讀學校及班級
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區 國小 六年 班
(限目前就讀國小六年級生報考)
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*身分證
字號
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*就讀班別
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□普通班 □資優資源班 □藝術才能班：□音樂 □美術 □舞蹈
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二、一般智能優異能力觀察量表
(一) *觀察時間：□2個月至6個月，□6個月至1年，□1年至2年，□2年以上
(二) 高低依次為5至1，請勾選適當選項：
1.很不符合（20%以下）， 2.不太符合（21%-40%）， 3.部分符合（41%-60%），
4.大都符合（61%-80%）， 5.非常符合（81%以上）
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觀 察 項 目
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1
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2
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3
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4
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5
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很不符合
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不太符合
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部分符合
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大都符合
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非常符合
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*1.學習能力很快，所需的學習時間比同年齡同學少。
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□
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□
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□
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□
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□
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*2.對於課業學習顯得輕鬆而有自信。
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□
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□
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□
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□
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□
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*3.喜歡讀課外讀物，常識豐富。
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□
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□
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□
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□
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□
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*4.歸納能力良好，例如：作分類問題時能很快地發現概念或原則。
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□
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□
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□
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□
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□
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*5.類推能力良好，學會一個觀念後能舉一反三運用到別的情境。
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□
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□
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□
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□
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□
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*6.理解能力強，能夠很快了解問題或他人說話的意思。
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□
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□
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□
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□
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□
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*7.記憶能力強，聽過或看過的訊息能持久不忘。
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□
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□
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□
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□
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□
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*8.思考靈活，問題情境有變化時，可彈性解決。
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□
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□
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□
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□
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□
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*9.語言表達流暢，善於描述、說故事。
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□
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□
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□
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□
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□
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*10.數字概念良好，超過同年齡兩個年齡水準以上。
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□
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□
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□
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□
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□
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*11.觀察能力敏銳，閱讀或活動時可以觀察到許多細節。
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□
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□
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□
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□
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□
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*12.好奇心十足，對於感興趣的事物，常常打破沙鍋問到底。
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□
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□
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□
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□
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□
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*13.說話或回答問題時，主意新穎獨特，顯得與眾不同。
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□
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□
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□
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□
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□
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*14.發問時常會提出一些超年齡水準問題。
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□
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□
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□
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□
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□
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*15.做事時能夠很快發現自己的錯誤。
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□
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□
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□
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□
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□
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*填表人簽章： 關係： 填表日期：106年 月 日
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三、國小階段一般智能表現與具體事蹟
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(一) *推薦人之觀察敘述(請簡要描述學生一般智能學習特質或表現傑出之3項具體事蹟，並勾選推薦人身分並簽名)
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1.
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2.
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3.
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推薦人(可複選)
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服務單位及職稱
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姓名(簽章)
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□
專家學者
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□
指導教師
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□
家 長
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(二)表現優異具體事蹟
請依獲獎年度由近至遠列出至多4項之代表性數理或語文獎項，並檢附佐證文件正、影本，正本報名時查驗，影本承辦單位留存
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資料序
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主辦單位
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獲獎年月
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獲獎項目
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名次等第
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1
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年 月
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2
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年 月
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3
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年 月
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4
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年 月
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考生就讀學校相關單位核章欄位
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一、本鑑定報名資格如下：
(一)設籍臺南市或就讀本市各公私立國小六年級學生(限目前就讀國小六年級學生報考)。
(二)由導師、任課教師、學者專家或家長平時之觀察、評量(觀察期間至少1學期以上)，認定在記憶、理解、分析、綜合、推理及評鑑等方面，具有卓越潛能或傑出表現之學生，檢附原就讀國小導師或任課教師或學者專家或家長填錄之「一般智能性向觀察推薦表」，由就讀國小特殊教育推行委員會進行審查推薦（須經國小導師及特推會核章），再經本市鑑輔會審核通過後始得參加初選。
二、為尊重學生隱私及權益，本表僅供就讀學校相關單位審核，請導師及就讀學校特推會確實審核考生報名資格並完成核章。
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*導師
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*特殊教育推行委員會執行秘書
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*特殊教育推行委員會
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【附件4：特殊需求學生試場服務申請表，如有需要請填寫本表並完成核章，於報名時一併提出申請】
臺南市106學年度國民中學一般智能優異學生鑑定
特殊需求學生試場服務申請表
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學生姓名
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性別
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□男 □女
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就讀學校
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區 國小 六年 班(限目前就讀國小六年級生報考)
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緊急
連絡人
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聯絡電話
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電話( )- __ __ __ - __ __ __ __ __轉____
手機09 ___ ___ - ___ ___ ___ - ___ ___ ___
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身心障礙手冊(證明)正反面影本或縣市鑑輔會核發之鑑定證明影本
或 醫療診斷證明影本
(浮 貼)
(正本查驗後歸還，影本均須加蓋原就讀學校承辦人職章及「與正本相符」樣章)
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◎特殊需求學生參加鑑定服務項目：請學生依需求勾選申請項目
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申請項目
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需求情形
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審核結果
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特殊考場
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原因說明：
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□同意
□不同意
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需要考場
準備輔具
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□檯燈 □放大鏡
□放大為A3紙之影印試題
□其他（請說明）：
原因說明：
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□同意
□不同意
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其他特殊需求
（請詳填）
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需求項目：
原因說明：
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□同意
□不同意
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學生親自簽名：____________________
監護人代簽：____________________ ，原因說明：______________________________
（無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）
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就讀學校特殊教育推行委員會核章
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導師
(或特教老師)
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校長
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特殊教育推行
委員會執行秘書
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特殊教育推行
委員會主任委員
(校長)
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臺南市特殊教育學生鑑定及就學輔導會核章
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【附件5：教育需求評估報告(複選通過者請填寫並於報到入班時繳交)】
臺南市106學年度國民中學一般智能優異學生教育需求評估報告
繳交日期：106年 月 日 收件檢核人簽章： (請檢核相關欄位均清楚完整填寫)
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一、學生基本資料
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姓名
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生日
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民國 年 月 日
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資優類別
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一般智能優異
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身分證字號
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父親姓名
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父聯絡電話
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母親姓名
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母聯絡電話
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居住地址
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是否持有
障礙手冊
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□是 □否
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健康狀況
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□健康，很少生病 □偶生病 □常生病 □體弱多病(常缺席)
□其它( )
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二、能力評估摘要(依據多元智慧理論)
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語文
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□語言運用(說故事、朗讀、演說、辯論) □記憶(字音字形、詩詞)
□文字創作 (寫作、編輯、作詩) □聲音模仿 □其他( )
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邏輯－數學
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□數學運算(計算、測量、幾何) □邏輯思考 □問題解決 □推理 □演繹歸納 □組型關係 □數量、時間、因果 □其他( )
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視覺－空間
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□顏色、素描、繪畫、立體 □繪畫呈現(流程圖、大綱、圖表…)
□腦力激盪(概念構圖、思緒構圖) □其他( )
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肢體－動覺
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□動作(平衡、優雅、靈活、精確) □身體協調性 □時間感、節奏感
□角色扮演 □操作技巧(縫紉、雕刻…)□其他( )
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音樂
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□音準 □節奏 □歌唱 □樂器彈奏
□合奏
□合唱 □跳舞
□樂譜 □創作(作曲)
□其他( )
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人際
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□家庭親密 □察覺他人情緒 □溝通能力 □參與團隊
□影響他人 □自我調適 □維持社會關係 □其他( )
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內省
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□感覺自我情緒 □挖掘與理解內在經驗 □情緒或想法的纾發
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自然觀察
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□物體特徵 □物體分門別類 □生物
□生態 □化學 □動植物學
□系統的改變與演進 □生產製造 □其他( )
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三、學生優弱勢能力描述
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優勢能力
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弱勢能力
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綜合分析
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四、特殊服務需求
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□學科補救。請說明___________________□專業團隊。請說明____________________
□情緒輔導。請說明___________________□良師典範。請說明____________________
□心理諮商。請說明___________________□自學輔導。請說明____________________
□調整評量方式。請說明_______________□無障礙環境需求。請說明______________
□縮短修業年限。請說明_______________□其他支援服務。請說明_______________
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五、教育安置暨轉銜輔導
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項目
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內容
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建議
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教育安置
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安置方式
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課程說明
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六、對學校資優課程的期望
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七、相關人員簽章
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家長或監護人
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就讀學校特殊教育推行委員會
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執行秘書
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特殊教育推行委員會
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日期：106年 月 日
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日期：106年 月 日
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