臺南市106學年度國民中學數理學術性向資優學生鑑定簡章
重要日期提示
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項 目
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日 期
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備 註
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初選報名
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106年2月13日(星期一)至2月18日(星期六)
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1.每日上午9時至下午4時止。
2.假日不收件，逾期不予受理。
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初審暨書面審查結果公告
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106年2月22日(星期三)
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1.公告於承辦學校公佈欄及網站。
2.未通過書面審查者，仍可參加管道一測驗方式。
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初選
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106年3月4日(星期六)
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請自備2B鉛筆、橡皮擦。
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初選結果
公告
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106年3月7日(星期二)
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1.公告於承辦學校公佈欄及學校網站，並另以書面通知。
2.初選通過者請於106年3月10日(星期五)下午4時前辦理複選報名，逾期視同棄權，不得參加複選。
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初選複查
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106年3月8日(星期三)至3月10日(星期五)
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1.至3月10日中午12時截止。
2.填寫成績通知單下方之複查申請表，並另以書面通知結果。
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複選報名
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106年3月8日(星期三)至3月10日(星期五)
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1.每日上午9時至下午4時止。
2.逾期不予受理。
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複選
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106年3月18、19日(星期六、日)
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1.請自備2B鉛筆、橡皮擦、藍(黑)色原子筆及直尺。
2.詳細時間另行公告。
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複選結果
公告
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106年3月30日(星期四)
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1.公告於承辦學校公佈欄及學校網站。
2.另以書面個別通知考生。
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複選複查
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106年3月30日(星期四)至4月5日(星期三)
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1.至4月5日下午2時截止，例假日恕不受理。
2.填寫成績通知單下方之複查申請表，並另以書面通知結果。
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報到
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106年4月6日(星期四)
至4月7日(星期五)
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1.每日上午8時至12時止。
2.持「准考證」、「錄取通知單」暨「教育需求評估報告」向教務處註冊組報到。
3.逾時未報到者視同放棄安置，遺缺依通過鑑定者成績高低順序遞補至106學年度第一學期休業式當日上午12時止。
4.受限於總量管制，學校班級人數已滿時不得轉入。逾遞補期間後，因故出缺不再遞補之。
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臺南市106學年度國民中學數理學術性向資優學生鑑定簡章
105年12月23日南市教特(二)字第1051303686號函核定
壹、依據：
一、特殊教育法
二、身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法
貳、目的：發掘數理學術性向資賦優異學生，實施適性教育，培養優秀人才。
參、辦理單位：
一、主辦單位：臺南市特殊教育學生鑑定及就學輔導會（以下簡稱本市鑑輔會）。
二、承辦單位：臺南市所屬各國民小學及建興國民中學。
三、協辦單位：臺南市特教中心。
肆、安置學校及名額：
一、符合鑑定標準者安置於建興國中分散式資優資源班，或施以資優教育方案。
二、建興國中資優分散式資源班一年級新生一班30名，得不足額錄取。
三、符合鑑定標準但超過分散式資優資源班安置人數，或未選擇安置於分散式資優資源班者，得以區域性資優教育方案施以資優課程。
四、若分散式資優資源班報到後尚有缺額，得由符合鑑定標準者於遞補期限內依成績高低順序遞補。逾遞補期間後，因故出缺不再遞補之。
伍、報名資格：
一、初審：
（一）設籍臺南市或就讀本市各公私立國小六年級學生。
（二）公私立國民小學六年級學生，經由導師、任課教師、學者專家或家長平時之觀察、評量(觀察期間至少1學期以上)，認定具有推理、創造力，及數學或自然科學習成就特別優異之學生，需檢附原就讀學校導師、任課教師或學生家長或學者專家填錄之「數理性向觀察推薦表」，由就讀國小導師及特殊教育推行委員會審查推薦之(須核章)，再經本市鑑輔會審核通過後始得參加初選。
（三）考生報名資料應詳實填寫，經查明不符報名資格，或繳交證件、資料有偽造、變造、虛偽不實陳述或隱匿等情事，取消其報名或錄取資格，應考學生移請就讀學校依「臺南市國民小學學生獎懲實施要點」處理，相關審核單位人員並移送成績考核議處。
二、初選：初審通過後始得參加初選。
三、複選：通過初選錄取標準者，始得參加複選。
陸、報名辦法：
一、報名時間：
（一）初選報名：106年2月13日(星期一)至2月18日(星期六)，每日上午9時至下午4時止。(逾期不予受理)
（二）複選報名：106年3月8日(星期三)至3月10日(星期五)，每日上午9時至下午4時止。(逾期不予受理)
二、報名地點：
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承辦學校
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地址
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聯絡電話
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建興國中輔導室
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臺南市中西區府前路1段239號
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（06）213-2640
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三、報名費用：
（一）初選：新台幣800元整。
（二）複選：新台幣1,200元整。
四、報名手續：採集體或個別現場報名；恕不受理通訊報名。
（一）初審及初選：
1.繳交最近3個月內2吋半身脫帽正面相片一式2張，一張貼於報名表，另一張交由承辦單位另貼於准考證上【照片背面請填寫就讀學校、年級班級及姓名，不得使用生活照】。
2.繳交報名檢核表(附件1)、鑑定報名表(附件2)及數理性向觀察推薦表(附件3)。鑑定報名表、數理性向觀察推薦表如有塗改請於塗改處蓋私章或職章，數理性向觀察推薦表並應完成簽名核章。(可自行於建興國中網站下載或至建興國中免費索取，其中數理性向觀察推薦表之表現優異具體事蹟，請依獲獎年度由近至遠列出代表性數理類獎項，並檢附佐證文件正、影本，正本報名時查驗，影本承辦單位留存)。
3.繳驗戶口名簿正本、影本各乙份(正本驗畢歸還，影本留存，承辦學校不提供影印服務)。
4.繳交報名費新台幣800元整。【持區公所核發之低收入戶證明者、持有身心障礙手冊或身心障礙證明之學生免繳，請檢附證明正影本，正本驗畢歸還，影本留存】。
5.繳交回郵信封2個(免貼郵資)以利寄送准考證、初選成績通知單，請於信封上填妥收信人郵遞區號、地址、收信人姓名及考生姓名。為確保考生權益，收件地址請清楚填寫可接收掛號郵件之地址。
6.特殊需求考生如需特殊試場服務，請務必於報名時填寫「特殊需求考生試場服務申請表」(附件4)一併提出申請，逾期無法受理，請考生及家長自行負責。特殊需求學生需檢附身心障礙手冊(證明)、本市鑑輔會或醫療診斷證明影本(浮貼於申請表背面上方)。
7.准考證由承辦單位製發，於初審結果公告後限時掛號寄出，應試時務必攜帶。
（二）複選：
1.查驗初選鑑定結果通知書及初選准考證正本(驗畢歸還)。
2.繳交報名費新臺幣1,200元。(持區公所核發之低收入戶證明者、持有身心障礙手冊或身心障礙證明之學生免繳，請檢附證明正影本，證明正本驗畢歸還，影本留存。)
柒、鑑定方式：併同參閱附錄一。
一、初審：檢附就讀學校導師、任課教師或學生家長或學者專家填錄之「數理性向觀察推薦表」，由就讀國小導師及特殊教育推行委員會審查推薦之(須核章)，再經本市鑑輔會審核通過後始得參加初選。
二、測驗方式(管道一)
（一）初選：
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日期
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時間
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測驗內容
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地點
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備註
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預備鐘
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測驗時間
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106年3月4日
(星期六)
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上
午
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09：35
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09：40～10：30
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學科成就測驗
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數學
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建興國中
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考生請自備
2B鉛筆、橡皮擦
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10：45
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10：50～11：40
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自然
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（二）複選：
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日期
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時間
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測驗內容
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地點
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備註
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106年3月18日
(星期六)
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上午
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08：05～08：15
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進 場
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建興國中
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考生請自備
2B鉛筆、橡皮擦、藍(黑)色原子筆、直尺
詳細時間
另行公告
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08：15～12：00
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數理實作評量
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106年3月19日
（星期日）
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上午
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08：30〜08：40
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進 場
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建興國中
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考生請自備
2B鉛筆、橡皮擦
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08：40〜09：00
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施測說明
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09：00～09：40
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自然學科性向測驗
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10：10〜10：20
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進 場
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10：20〜10：40
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施測說明
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10：40～11：40
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數學學科性向測驗
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三、書面審查方式(管道二)：由原就讀學校初審，通過初審後檢附表現優異具體事蹟佐證資料送鑑輔會審查，符合下列三項規定標準之一者：
（一）近二學年(104年8月1日至106年1月20日)參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動，例如中華民國中小學科學展覽會中表現特別優異，獲前三等獎項。
（二）近二學年(104年8月1日至106年1月20日)參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動，成就特別優異，經主辦單位推薦。
（三）近二學年(104年8月1日至106年1月20日)獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物，經專家學者或指導教師推薦，並檢附具體資料。
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報名資格
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結果公布
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說明
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□1.近二學年(104年8月1日至106年1月20日)參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現特別優異，獲前三等獎項。
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106年2月22日
（星期三） |
1.由鑑輔會參照書面審查標準進行審議。
2.鑑輔會審查結果如下：
(1)通過書面審查者，直接入班。
(2)未通過書面審查者，仍可參加管道一測驗方式。
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□2. 近二學年(104年8月1日至106年1月20日)參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動，成就特別優異，經主辦單位推薦。
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□3. 近二學年(104年8月1日至106年1月20日)獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物，經專家學者或指導教師推薦，並檢附具體資料。
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捌、鑑定標準：
一、初審：數理性向觀察推薦表之資料，僅資格審查，不予計分。
二、測驗方式(管道一)：
（一）初選：
1.學科成就測驗總成績：各科原始分數轉換成Ｔ分數後加權，加權計算的公式如下：數學佔50％、自然佔50％。（分數相同者，以數學優先比序）
2.初選通過標準：學科成就測驗總分達全體考生平均數以上者或學科成績成就測驗任一學科達百分等級97以上者，通過初選，初選成績不併入複選計算。
（二）複選：
1.複選總成績：將數學及自然性向測驗成績、數理實作評量成績轉換成T分數後加權，加權計算公式如下：數學性向測驗佔20％、自然性向測驗佔20％、數理實作評量佔60％。
（三）錄取標準：測驗方式(管道一)錄取名額需先扣除通過管道二(書面審查)之名額。
1.數學及自然性向測驗其中一科須達平均數正二個標準差或百分等級97以上。
2.依複選總成績排序，擇優安置30名於建興國中數理資優資源班（含管道二通過人數）分數相同者，依下列科目順序比較之①數學性向測驗②自然性向測驗3實作一„實作二…實作三）。
3.鑑輔會得依初選及複選之測驗結果綜合研判錄取之。
三、書面審查方式(管道二)：依據身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法第16條規定：學術性向優異，指在語文、數學、社會科學或自然科學等學術領域，較同年齡具有卓越潛能或傑出表現者；其鑑定基準依下列各款規定之一：
（一）近二學年(104年8月1日至106年1月20日)參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動，例如中華民國中小學科學展覽會中表現特別優異，獲前三等獎項。
（二）近二學年(104年8月1日至106年1月20日)參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動，成就特別優異，經主辦單位推薦。
（三）近二學年(104年8月1日至106年1月20日)獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物，經專家學者或指導教師推薦，並檢附具體資料。
四、身心障礙及文化地位不利學生(能提出佐證資料者)，參加本鑑定得由本市鑑輔會依其身心特質，調整評量工具及程序，進行綜合評判。
玖、放榜日期：
一、初審：106年2月22日(星期三)在建興國中公佈欄及學校網站公布，並寄發准考證。
二、初選：106年3月7日(星期二)在建興國中公佈欄及學校網站公布，並另以書面通知考生。初選通過者請於106年3月10日(星期五)下午4時前辦理複選報名，逾期視同棄權，不得參加複選。
三、複選：106年3月30日(星期四)在建興國中公佈欄及學校網站公布，並另以書面個別通知考生。
拾、報到入學：
一、第一階段報到：符合資優資源班錄取資格者於106年4月6日(星期四)及4月7日(星期五)，每日上午8時至中午12時，持准考證、錄取通知單及教育需求評估報告(附件5)向教務處註冊組辦理正式報到，逾時未報到者視同放棄安置。
二、第二階段報到：第一階段報到後缺額由通過鑑定者依成績高低順序遞補，符合遞補資格者，應於接獲通知後3個工作天內之上午9時至11時30分，下午13時30分至4時前持准考證、錄取通知單及教育需求評估報告(附件5)向教務處註冊組報到，遞補作業辦理至106學年度第一學期休業式當日12時止，惟受限於總量管制，學校班級人數已滿時不得轉入。逾遞補期限後，因故出缺亦不再遞補。
拾壹、附則：
一、推薦具資賦優異潛能學生參與鑑定，以一縣市為限，不得重複推薦。
二、使用文具：限2B鉛筆，藍、黑色原子筆(請自備)，直尺。
三、考試時須攜帶准考證正本以便查驗。
四、請妥善保存繳費收據，准考證若有遺失，應自備相片及繳費收據，申請補發。
五、成績複查：應考人得於下列受理時間內複查各試成績，並以一次為限，家長不得要求受理單位影印、重閱，公布施測工具、答案及施測人員姓名或其他相關資料，以確保鑑定之公正客觀性。
（一）受理時間及方式：
1.初選複查：106年3月8日(星期三)～3月10日(星期五)中午12時前。
2.複選複查：106年3月30日(星期四)～4月5日(星期三)（假日不受理）下午2時前。
3.手續：填寫成績通知單下方之複查申請表，並另以書面通知結果。
（二）複查結果：複查結果若成績有誤以致影響安置結果者，得另召開鑑定會議討論決議之。
六、擔任本鑑定試務工作人員及施測人員者，本人及配偶之三等親以內親屬(含血親及姻親)不得參與本(106)年度及次一年度之國中數理學術性向資優學生鑑定，知有利益衝突者，應即自行迴避。不得假借職務上之權力、機會或方法，圖本人及配偶之三等親以內親屬(含血親及姻親)之利益。如經查證屬實，將提請本市特殊教育學生鑑定及就學輔導會鑑定工作小組，取消該試務工作人員或施測人員之關係人之錄取資格，並移請所屬單位列入成績考核辦理。
七、經本市鑑輔會綜合研判合於法定通過鑑定標準者（擇優至多30人），依常態編班規定編入建興國中普通班就讀，另採抽離或外加課程方式施以資優教學。其餘符合鑑定標準但超過分散式資優資源班人數者或符合標準卻未選擇安置於分散式資優資源班者，得以區域性資優方案施以資優課程，擇優至多20人。
八、錄取者於錄取後，若經建興國中「特殊教育推行委員會」評估無法適應數理性向資優資源班教學活動者，為維護學生之身心健康及適當之發展，應輔導其轉入該校普通班就讀。
九、如對鑑定結果有所不服，可於各階段評量結果公告期滿後之次日起30天內向教育部訴願審議委員會提出訴願。
十、本市資優鑑定安置工作依個人資料保護法規定，得將考生報名參加資優鑑定所取得之個人及相關成績資料，於辦理資優鑑定事務之目的下，同意本市提供其報名資料、成績作為鑑定安置或入學資料建置之用，本市亦善盡保管人之義務與責任，妥善保管考生個人資料。
拾貳、本簡章經核定後實施，如有未盡事宜，得由鑑輔會討論決議之。
【附錄一：臺南市國民中學數理學術性向資優學生鑑定作業流程】
 
  
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【附錄二：臺南市國民中學數理學術性向資優學生鑑定准考證樣張】
臺南市106學年度國民中學
數理學術性向資優學生鑑定准考證
姓 名：
考 試 地點：建興國中
准考證號碼： (考生勿填)
※通過初選者，請攜帶本准考證參加複選
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測驗方式
一、初選
二、複選
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試場規則
一、考生應隨身攜帶准考證，並依規定時間憑證進場，時間未到不得入場，每節遲到15分鐘者不得入場。陪考人員請在休息區休息。
二、考生依准考證編號入座，將准考證置於桌面左上角，並不得擅自移動或更換座位，違者將提報鑑輔會，作扣分之處理。
三、作答前考生應核對准考證、座位、題本、答案卷編號是否相符，有誤者應立即舉手請在場監試人員查明處理。
四、測驗時請考生自備2B鉛筆及橡皮擦，藍、黑色原子筆及直尺，考試進行時不得在場內向他人借用；可使用透明墊板，但墊板上不得有任何文字與記號。
五、非考試必須物品(如空白紙)、手機及其他具計算、通訊、攝錄功能之產品，不得攜入試場，違者將提報鑑輔會，作扣分之處理。於試場置物區發出響聲者，得視情形加重扣分或不予計分。
六、違反以下規定者，將提報鑑輔會，作扣分之處理：
(一)題本與答案卷上不得書寫姓名，不得自行撕毀或剪除，且不得攜出場外。
(二)考生在試場內不得有交談、夾帶、抄錄等舞弊行為，違者將勒令離開試場。
(三)應依監試人員指示，不得提前翻閱題本、提前作答或者逾作答時間仍繼續作答。
七、測驗時不得擾亂試場秩序、影響他人作答，違規者將提報鑑輔會，作扣分之處理。
八、鑑定不得有冒名頂替、代考情事，違者取消考生鑑定資格並追究代考人法律責任；若代考人係在校學生，將提報主管教育行政機關轉請原校查明議處。
九、如遇警報或終場時間已到，不論是否作答完畢，應即聽從監試人員指導，依序離場。
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【附件1：報名檢核表(必繳交)，由考生家長、承辦學校檢核並核章】
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考生姓名：
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准考證編號(承辦單位填寫，考生勿填)：
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臺南市106學年度國民中學數理學術性向資優鑑定初選報名檢核表
一、請將初選所有報名資料依下列順序擺放並用迴紋針或長尾夾夾住，請勿使用釘書機。
二、請考生或家長於報名前逐一檢查各項報名資料是否正確完整填寫，並完成所有應簽名或核章之欄位。每一項目檢核完成後請於該項目欄位打勾，全部項目檢核完成後請於表格下方簽名確認。承辦單位如發現報名資料不正確、不完整或未完成簽名核章者，將現場退回補正，未於報名截止前補正者，視為逾期未報名，恕不予受理。
三、檢核表
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編號
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資料名稱
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檢核事項
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考生家長檢核結果
(請打R)
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承辦單位檢核結果
(請打R)
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備註
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1
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附件2鑑定報名表(必繳交)
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(1)註記「*」之欄位均完整填寫並貼照片(3個月內2吋正面半身脫帽且非生活照之照片)
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□完成
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□完成
□未完成
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(2)姓名、生日、身分證字號、戶籍地址、家長姓名均填寫正確(請核對戶口名簿)
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□完成
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□完成
□未完成
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(3)符合「設籍本市」(請核對戶口名簿)或「就讀本市國小」且為「六年級學生」之規定
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□符合
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□符合
□未符合
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(4)報名表資料如有塗改請蓋私章
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□未塗改
□已蓋章
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□未塗改
□已蓋章
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2
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戶口名簿正、影本(必繳交)
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正本查驗，影本供承辦單位存查
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□完成
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□完成
□未完成
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3
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附件3數理性向觀察推薦表(必繳交)
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(1)註記「*」之欄位均完整填寫並完成簽名核章(含觀察人、推薦人、導師及就讀學校相關單位等欄位)
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□完成
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□完成
□未完成
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(2)所填寫之表現優異具體事蹟由近至遠排列，與佐證資料正本、影本核對無誤（如有填寫應附佐證資料，資料正本驗後歸還，影本承辦單位存查）
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□完成
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□完成
□未完成
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(3)資料如有塗改請蓋私章或職章
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□未塗改
□已蓋章
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□未塗改
□已蓋章
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4
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照片1張(必繳交)
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與報名表相同之照片，背面寫上考生姓名及就讀國小、年級、班級
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□已繳交
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□已繳交
□未繳交
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5
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回郵信封2個(必繳交)
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註明考生及家長姓名，另請填寫可收「掛號」郵件的通訊地址
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□已繳交
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□已繳交
□未繳交
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6
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初選報名費用800元
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(1)持區公所核發之低收入戶證明者、持有身心障礙手冊或身心障礙證明之學生免繳(證件正本驗後歸還，影本承辦單位存查)
(2)其餘學生應繳交
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□已繳交
□免繳交
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□已繳交
□免繳交
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7
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附件4特殊需求學生試場服務申請表(如欲申請必繳交)
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(1)報名時填寫完成一併提出申請(逾期無法受理)
(2)申請者應檢附身心障礙手冊(證明)、本市鑑輔會或醫療診斷證明之正、影本(正本驗後歸還，影本浮貼於申請表背面上方)
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□不申請
□需申請且完成申請表並附證明
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□未申請
□需申請且完成申請表並附證明
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一、考生家長自檢結果：確認無誤，家長簽章： ，日期：106年 月 日
二、承辦學校檢核結果：□確認無誤，受理報名。□不符報名資格，不予受理。□退件，應補文件編號(請參考上表編號)： 承辦人員簽章： ，日期：106年 月 日
三、補件檢核結果：□完成補件，家長簽章： ，補件日期：106年 月 日 □補件資料檢核無誤，承辦人員簽章： ____，補件日期：106年 月 日
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【附件2：鑑定報名表(必繳交)
，由家長填寫，承辦學校檢核】
臺南市106學年度國民中學數理學術性向資優學生鑑定報名表
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報名序號： （考生勿填）
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准考證編號： （考生勿填）
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*姓名
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*性別
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相片黏貼處
最近3個月內2吋
正面半身脫帽相片
(請勿使用生活照)
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*出生
年月日
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民國 年 月 日
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*身分證字號
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*就讀學校
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區 國小
(校名全銜，限就讀本市各公私立國小或設籍臺南市學生報考)
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*身分別
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□一般考生
□身心障礙考生
□低收入戶考生
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*班級
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六 年 班
(限就讀本市各公私立國小或設籍臺南市者，且為六年級之學生報考)
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*戶籍地址
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□□□
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*通訊地址
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□□□
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*家長姓名
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父：
母：
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*職業
(註明服務單位)
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父：
母：
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*聯絡電話
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（公）
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父
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（宅）
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母
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手機：
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父
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母
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備註
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特殊需求學生應試，如需特殊考場服務，請另填寫「特殊需求學生試場服務申請表」
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由承辦單位填寫，以下欄位考生勿填
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初審結果
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□通過 □未通過
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書面審查結果
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□通過，直接入班 □未通過，參加測驗方式(管道一)
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鑑定成績
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初選(學科成就測驗)
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複選(學術性向測驗、實作評量)
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數學
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自然
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數學
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自然
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實作
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鑑定結果
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□通過 □未通過
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□通過，安置學校
國中 |
□未通過
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承辦人： 主任： 校長：
日期：106年 月 日
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【附件3：數理性向觀察推薦表(必繳交)，由家長及推薦人填寫，導師及就讀學校檢核核章】
臺南市106學年度國民中學數理學術性向觀察推薦表
報名序號： （考生勿填） 准考證編號： （考生勿填）
一、學生基本資料
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*姓名
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*性別
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*身分證字號
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*就讀學校與班級
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區
國小 (校名全銜) 六年 班
(限目前就讀國小六年級學生報考)
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*通訊地址
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□□□
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*電話
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( )
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*手機
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二、數理資賦優異能力觀察量表
(一) *觀察時間：□2個月-6個月 □6個月-1年 □1年-2年 □2年以上
(二) 高低依次為5至1，請勾選適當選項
1.很不符合（20%以下）， 2.不太符合（21%-40%）， 3.部分符合（41%-60%），
4.大都符合（61%-80%）， 5.非常符合（81%以上）
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觀 察
項 目
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5
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4
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3
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2
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1
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*1.
數理推理能力很快，所需的學習時間比同年齡同學少。
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□
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□
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□
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□
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□
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*2.
對於課業學習有步驟並能輕鬆學習、有自信。
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□
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□
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□
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□
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□
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*3.
喜歡閱讀科學雜誌並主動蒐集相關資訊，強化科學素養。
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□
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□
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□
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□
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□
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*4.
歸納能力良好，常常就一些概念或原則就能延伸分類歸納並
紀錄成學習。
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□
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□
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□
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□
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□
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*5.
類推能力良好，能很快理解數學的概念並延伸應用。
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□
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□
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□
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□
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□
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*6.
理解力強並能做抽象思考延伸。
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□
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□
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□
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□
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□
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*7.
思考靈活，能就遇到情境變化的問題，彈性解決。
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□
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□
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□
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□
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□
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*8.
數學概念良好，分析細心、計算精準、條理演譯的能力，比
同年齡同學佳。
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□
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□
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□
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□
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□
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*9.
觀察能力敏銳，閱讀或活動時可以觀察到許多細節。
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□
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□
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□
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□
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□
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*10. 作科學實驗，能細心觀察、耐心紀錄，並能思考如何改進。
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□
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□
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□
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□
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□
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*11. 經常主動發問，或回答問題，積極求知。
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□
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□
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□
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□
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□
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*12. 數學能力、科學能力及素養積極自我充實，表現於課業中。
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□
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□
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□
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□
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□
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*填表人簽名： 關係： 填表日期：106年 月 日
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三、數理資賦優異表現與具體事實
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(一)*推薦人之觀察敘述(請簡要描述其數理優異或表現傑出之3項具體事蹟，並勾選推薦人身分並簽名)
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推薦人(可複選)
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服務單位及職稱
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姓名(簽章)
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□專家學者
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□指導教師
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□家長
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(二)表現優異具體事蹟
(請依獲獎年度由近至遠列出代表性數理獎項，並檢附佐證文件正、影本，正本報名時查驗，影本承辦單位留存。如本表不敷使用，請自行影印)
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資料序號
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主辦單位
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獲獎年月
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獲獎項目
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名次等第
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1
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年 月
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2
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年 月
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3
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年 月
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4
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年 月
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5
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年 月
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6
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年 月
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7
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年 月
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8
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年 月
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9
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年 月
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10
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年 月
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考生就讀學校相關單位核章欄位
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一、本鑑定報名資格如下：
(一)設籍臺南市或就讀本市各公私立國小六年級學生(限目前就讀國小六年級學生報考)。
(二)認定具有推理、創造力，及數學或自然科學習成就特別優異之學生，需檢附原就讀學校導師、任課教師或學生家長或學者專家填錄之「數理性向觀察推薦表」，由就讀國小導師及特殊教育推行委員會審查推薦之(須核章)，再經本市鑑輔會審核通過後始得參加初選。
二、為尊重學生隱私及權益，本表僅供就讀學校相關單位審核，請導師及就讀學校特推會確實審核考生報名資格並完成核章。
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*導師
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*特殊教育推行委員會執行秘書
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*特殊教育推行委員會
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【附件4：特殊需求學生試場服務申請表】
臺南市106學年度國民中學數理學術性向資優學生鑑定
特殊需求學生試場服務申請表
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學生姓名
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性別
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□男 □女
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就讀學校
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區 國小六年 班
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緊急連絡人
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聯絡電話
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（電話）
（手機）
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身心障礙手冊(證明)正反面影本或縣市鑑輔會核發之鑑定證明影本
或
醫療診斷證明影本
(浮 貼)
(正本查驗後歸還，影本均須加蓋原就讀學校承辦人職章及「與正本相符」樣章)
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◎特殊需求學生參加鑑定服務項目：請學生依需求勾選申請項目
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申請項目
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需求情形
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審核結果
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特殊考場
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原因說明：
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□同意
□不同意
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需要考場
準備輔具
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□檯燈 □放大鏡
□放大為A3紙之影印試題
□其他（請說明）：
原因說明：
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□同意
□不同意
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其他特殊需求
（請詳填）
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需求項目：
原因說明：
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□同意
□不同意
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學生親自簽名：
監護人代簽： ，原因說明：
（無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）
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就讀學校特殊教育推行委員會核章
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導師
(或特教老師)
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校長
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特殊教育推行
委員會執行秘書
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特殊教育推行
委員會主任委員
(校長)
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臺南市特殊教育學生鑑定及就學輔導會核章
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【附件5】教育需求評估報告(複選通過者請填寫並於報到入班時繳交)
臺南市106學年度國民中學數理學術性向資優資源班教育需求評估報告
繳交日期：106年 月 日 收件檢核人簽名： (請檢核相關欄位均清楚完整填寫)
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一、學生基本資料
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學生姓名
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生日
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民國 年 月 日
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資優類別
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數理學術性向資優
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身分證字號
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父親姓名
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父聯絡電話
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母親姓名
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母聯絡電話
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居住地址
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是否持有障礙手冊
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□是 □否
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健康狀況
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□健康，很少生病 □偶生病 □常生病 □體弱多病(常缺席)
□其它(
)
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二、能力評估摘要(依據多元智慧理論)
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語文
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□語言運用(說故事、朗讀、演說、辯論) □記憶(字音字形、詩詞)
□文字創作 (寫作、編輯、作詩) □聲音模仿 □其他( )
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邏輯－數學
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□數學運算(計算、測量、幾何) □邏輯思考 □問題解決 □推理
□演繹歸納 □組型關係 □數量、時間、因果 □其他( )
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視覺－空間
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□顏色、素描、繪畫、立體 □繪畫呈現(流程圖、大綱、圖表…)
□腦力激盪(概念構圖、思緒構圖) □其他( )
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肢體－動覺
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□動作(平衡、優雅、靈活、精確) □身體協調性 □時間感、節奏感
□角色扮演 □操作技巧(縫紉、雕刻…)□其他( )
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音樂
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□音準 □節奏
□歌唱 □樂器彈奏 □合奏 □合唱 □跳舞
□樂譜 □創作(作曲)
□其他( )
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人際
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□家庭親密 □察覺他人情緒 □溝通能力 □參與團隊
□影響他人 □自我調適 □維持社會關係 □其他( )
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內省
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□感覺自我情緒 □挖掘與理解內在經驗 □情緒或想法的纾發
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自然觀察
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□物體特徵 □物體分門別類 □生物
□生態 □化學 □動植物學
□系統的改變與演進 □生產製造 □其他( )
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三、學生優弱勢能力描述
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優勢能力
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弱勢能力
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綜合分析
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四、特殊服務需求
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□學科補救。請說明___________________□專業團隊。請說明____________________
□情緒輔導。請說明___________________□良師典範。請說明____________________
□心理諮商。請說明___________________□自學輔導。請說明____________________
□調整評量方式。請說明_______________□無障礙環境需求。請說明______________
□縮短修業年限。請說明_______________□其他支援服務。請說明_______________
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五、教育安置暨轉銜輔導
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項目
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內容
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建議
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教育安置
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安置方式
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課程說明
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六、對學校資優課程的期望
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七、相關人員簽章
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家長或監護人
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就讀學校特殊教育推行委員會
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執行秘書
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特殊教育推行委員會
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日期：106年 月 日
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日期：106年 月 日
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